4세대 실손보험 전환 전 알아두세요: 비급여 이용량에 따라 보험료 할인, 할증

4세대 실손보험 전환 전 알아두세요: 비급여 이용량에 따라 보험료 할인, 할증

2024년 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증되는 새로운 제도를 맞이하게 됩니다. 이는 실손의료보험의 형평성을 높이고 가입자들의 의료 이용 행태를 개선하기 위해 도입된 정책입니다. 4세대 실손보험은 2021년 7월에 출시되어 현재 전체 실손보험의 약 10.5%를 차지하고 있습니다.

이번 비급여 이용량에 따라 보험료 할인, 할증 변화는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용하는 '비급여 보험료 차등제'를 통해 이루어집니다. 4세대 실손보험 전환을 생각 중인 기존 실손보험 가입자들은 이 새로운 제도가 자신에게 미칠 영향을 이해하고 대비하는 것이 중요합니다.

2024년 7월부터 적용되는 새로운 비급여 보험료 차등제

2024년 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증됩니다. 금융위원회는 4세대 실손보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자를 대상으로 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 '비급여 보험료 차등제'를 도입한다고 밝혔습니다.

4세대 실손보험 할인과 할증의 기준 및 적용 대상

4세대 실손보험 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자입니다. 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자로, 이들에게는 100%에서 최대 300%까지의 할증률이 적용됩니다. 단, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우 할증되지 않고 보험료가 유지됩니다.

4세대 실손보험의 목적과 현황

4세대 실손보험은 2021년 7월 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 출시되었습니다. 2023년 말 기준으로 4세대 실손보험 가입 건수는 약 376만 건으로 전체 실손보험의 약 10.5%를 차지합니다. 4세대 실손보험은 급여와 비급여로 상품 구조를 나누어 각각의 손해율에 따라 매년 보험료를 조정합니다. 급여 보험료는 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되지만, 비급여 보험료는 개별 가입자의 비급여 보험금 수령액과 연계해 차등 적용됩니다.

비급여 보험료 차등 적용의 유예기간과 등급제

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 3년간 유예되었고, 다음 달 갱신 시점부터 본격적으로 적용됩니다. 4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분됩니다.

1등급은 비급여 보험금 수령액이 없고 ‘할인’ 구간에 해당합니다. 비급여 보험료가 잠정적으로 -5% 할인될 예정이며, 1등급에 해당하는 4세대 실손보험 가입 비율은 62.1%로 추정됩니다. 2등급은 비급여 보험금이 100만 원 미만으로, 할인·할증이 적용되지 않는 ‘유지’ 구간입니다. 4세대 실손보험 가입 건수의 36.6%가 2등급에 해당할 것으로 예상됩니다. 3-5등급은 모두 ‘할증’ 구간으로, 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 100만-150만 원 미만은 3등급, 150만-300만 원 미만은 4등급, 300만 원 이상은 5등급으로 구분됩니다. 해당 등급에 해당하는 가입 비율은 1.3%로 추정됩니다.

비급여 보험료의 재산정과 의료취약계층 보호

비급여 보험료의 할인·할증 등급은 1년 간만 유지되며, 매년 직전 12개월간 비급여 보험금 수령액에 따라 원점에서 재산정됩니다. 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증에서 제외됩니다.

비급여 보험금 조회시스템 운영

각 보험회사는 보험료 할증으로 인한 불편을 최소화하기 위해 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축해 운영할 예정입니다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

4세대 실손의료보험 FAQ

1. 4세대 실손의료보험이란 무엇인가요?

4세대 실손의료보험은 2021년 7월에 출시된 보험으로, 급여와 비급여 항목을 분리하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정합니다. 이는 보험료 부담의 형평성을 제고하고자 도입되었습니다.

2. 비급여 보험료 차등제란 무엇인가요?

비급여 보험료 차등제는 2024년 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자를 대상으로, 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증하는 제도입니다.

3. 보험료 할인 대상은 누구인가요?

직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료가 할인됩니다. 할인율은 할증 대상자의 할증 재원으로 결정됩니다.

4. 보험료 할증 대상은 누구인가요?

직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자는 보험료가 할증됩니다. 할증률은 100%에서 최대 300%까지 적용됩니다. 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우 할증되지 않고 보험료가 유지됩니다.

5. 4세대 실손보험의 등급은 어떻게 나뉘나요?

보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분됩니다.

• 1등급: 비급여 보험금 수령액이 없고, -5%(잠정) 할인 구간.
• 2등급: 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만, 할인·할증 없이 유지 구간.
• 3등급: 비급여 보험금 수령액이 100만~150만 원 미만, 할증 구간.
• 4등급: 비급여 보험금 수령액이 150만~300만 원 미만, 할증 구간.
• 5등급: 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상, 할증 구간.

6. 보험료 등급은 얼마나 유지되나요?

비급여 보험료의 할인·할증 등급은 1년간 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 재산정됩니다.

7. 의료취약계층 보호는 어떻게 되나요?

산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증에서 제외됩니다.

8. 비급여 보험금 조회시스템이란 무엇인가요?

각 보험회사는 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영할 예정입니다. 이를 통해 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

9. 할증이 되지 않으려면 어떻게 해야 하나요?

비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우에는 할증이 적용되지 않습니다. 따라서 비급여 의료 이용을 적절히 관리하는 것이 중요합니다.

10. 4세대 실손보험의 목적은 무엇인가요?

4세대 실손보험은 보험료 부담의 형평성을 제고하고, 의료 이용 행태의 개선을 유도하기 위해 도입되었습니다. 이를 통해 불필요한 의료비 지출을 줄이고, 효율적인 의료 이용을 촉진하는 것이 목적입니다.

결론

4세대 실손의료보험의 비급여 보험료 차등제는 가입자들이 비급여 의료 이용량에 따라 보험료 부담이 달라지는 제도입니다. 이는 보험료 부담의 형평성을 제고하고, 의료 이용 행태의 개선을 유도하는 목적으로 도입되었습니다. 실손의료보험 가입자라면 자신의 비급여 의료 이용량을 관리하고, 이를 통해 보험료 부담을 줄이는 전략을 세워보는 것이 중요합니다.